«Какую-то инфекцию…» (окончание статьи)

Начало статьи читайте по ссылке.

Тема инфекционных заболеваний во время беременности очень обширна и очень актуальна на сегодняшний день, поскольку постоянно появляются новые научные данные об отрицательном влиянии различных инфекций на развивающийся плод, на плаценту, кроме того, иммунитет у беременных снижен, что является дополнительным предрасполагающим фактором для развития инфекции.

Грипп

Давайте разговор наш начнем с определения в терминах.
Традиционно мы привыкли считать, что в период с поздней осени до середины весны любой насморк, кашель с повышением температуры и неважным общим самочувствием – это обязательно грипп. Но это не совсем правильно, поскольку часто под «маской» гриппа протекают другие острые респираторные заболевания, которые вызываются совершенно другими вирусами, но имеют примерно схожие проявления. При этом доля «истинного» гриппа достаточно невелика – около 10 %, а вот все остальные вирусы в структуре заболеваемости и составляют подавляющее большинство. Поэтому ведя разговор про грипп, мы чаще всего имеем в виду как сам грипп, так и все остальные острые респираторные вирусные инфекции (пресловутые ОРВИ).
Для беременной женщины суть от этого не меняется, поскольку любое вирусное заболевание, каким бы вирусом оно не вызывалось, несет потенциальную опасность для нее и ее плода.
Особенно нежелательно болеть гриппом в первом триместре беременности, когда идет формирование органов и систем плода – в этом случае последствиями вирусного поражения могут быть, как обычно, гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность. Но нельзя сказать, что после 12-13 недель грипп не принесет вреда организму будущей мамочки. Во втором-третьем триместрах беременности вирус гриппа способен нарушить процессы правильного функционирования единой и очень важной системы мать-плацента-плод, что влечет за собой нарушение снабжения плода питательными веществами и кислородом, а, следовательно, задержку его роста и развития. Могут также формироваться явления воспаления в органах плода, что впоследствии может приводить к нарушению функции этих органов. Еще одним опасным последствием внутриутробного инфицирования является самопроизвольное преждевременное прерывание беременности. Здесь механизмы и «сценарии» развития заболевания схожи со всеми выше перечисленными вирусными заболеваниями.
Но ведя разговор про такие опасные последствия вируса гриппа для плода, надо заметить, что встречаются они чаще все-таки при тяжелых формах гриппа, поэтому не паникуйте, если все-таки грипп «догнал» вас в период беременности – совершенно не обязательно, что исход будет таким катастрофическим. И, опять же, это может быть совершенно не грипп, а заболевание, вызванное другой группой респираторных вирусов. Просто соблюдайте все рекомендации врачей, как бы это банально ни звучало, и проявляйте благоразумие.
Проявления гриппа наверняка всем знакомы – это очень острое начало заболевания, повышение температуры до высоких цифр, т. н. «катаральные явления» (заложенность носа, несильный насморк, кашель, першение в горле), выраженное ухудшение общего самочувствия. На фоне плохого самочувствия и высокой температуры могут появиться чувство «ломоты» в мышцах и головная боль. При «настоящем» гриппе и боли в мышцах, и головные боли хоть и доставляют много беспокойства, но они не самые интенсивные – их можно терпеть. Если же боли невыносимые – нужно искать другие серьезные заболевания, скрывающиеся под маской гриппа.
Пару слов о вакцинации против гриппа. Единых четких рекомендаций специалистов на этот счет сегодня нет. Единственное, что можно сказать однозначно, так это то, что в первом триместре и до 14 полных недель беременности вакцинация не проводится. Проводим вакцинацию мы исключительно, начиная со второго триместра, рассматривая каждую конкретную ситуацию: если риск заболеть тяжелым или осложненным гриппом у беременной высок, или если у нее есть вероятность обострения или ухудшения тяжелых хронических болезней в случае заболевания гриппом – вакцинацию проводим без сомнения.

Рекомендации беременным по профилактике гриппа

Можно посоветовать больше гулять на свежем воздухе, но не в супермаркете или метро, а на природе.
Ограничить круг общения вплоть до полной изоляции от заболевших людей.
В период эпидемии применять специальные средства защиты (в частности, медицинские маски).
Необходима также тщательная уборка помещений и поддержание здорового образа жизни (правильное питание, регулярная физическая нагрузка и прочие).
Если неплохо себя чувствуете, старайтесь меньше ездить на общественном транспорте: если можете пройти 1-2 остановки пешком – идите.
Можно промывать носоглотку солевым раствором, особенно после посещения метро, магазинов, поликлиник.
Смазывать нос оксолиновой мазью перед выходом из дома на улицу или на работу.
Скорректируйте свое меню: в нем должны быть свежие фрукты, салаты, заправленные растительным маслом и лимонным соком, квашеная капуста.
И побольше положительных эмоций – это укрепляет иммунитет.

Хламидиоз

Возбудитель хламидиоза – это не вирус, но и не бактерия. Это совершенно особый класс возбудителей, которому тоже сегодня уделяется очень много внимания, поскольку значимость хламидийной инфекции для беременной также высока, как и предыдущих инфекций, и неблагоприятное воздействие на плод их тоже огромно. Вообще, заболеваемость хламидиозом превышает заболеваемость гонореей примерно в 5-6 раз, а сифилисом – где-то в 7-8 раз.
Неблагоприятное влияние этого возбудителя на рост и развитие плода проявляется в виде комплекса нарушений – задержка развития плода, нарушение снабжения кислородом плода. У 40-50 % новорожденных выявляют воспалительное поражение глаз – конъюнктивит и воспаление легких – пневмонию, которая у новорожденных протекает тяжело, длительно и с осложнениями.
Роды при хламидиозе у мамы часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, неправильными вариантами прикрепления плаценты. Часто происходят и преждевременные роды. Детки таких мам зачастую рождаются с признаками гипоксии (недостатка кислорода) головного мозга, с небольшой массой тела. В последствии такие поражения головного мозга ведут к задержкам развития малыша (позже начинает ползать, сидеть, говорить, хуже обучается и т. д.). Именно из-за этих тяжелых осложнений лечение хламидиоза у беременных обязательно, тем более что, в отличие от вирусных заболеваний, на сегодняшний день уже выработаны высокоэффективные и безопасные для плода схемы лечения этого заболевания, да и лечится оно все-таки немного проще, чем тот же герпес.

Уреаплазмоз, микоплазмоз

С наличием этих инфекций связывают такие осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, воспаление плодных оболочек и плаценты (а это предпосылки к тому, что ребенок инфицируется, заглатывая эти инфицированные воды, да и разрывается инфицированный плодный пузырь значительно проще, следовательно, возникает угроза преждевременного его вскрытия и, как следствие, преждевременных родов). А, как мы знаем, при преждевременных родах во втором триместре плод чаще всего погибает. У новорожденных также могут возникать пневмонии с тяжелым течением. Уреаплазмоз и микоплазмоз также подлежат обязательному лечению во время беременности.
Мерами профилактики является тщательное обследование на инфекции, передаваемые половым путем, (ИППП) обоих супругов еще на этапе планирования беременности и обязательное лечение выявленных инфекций, опять же – у обоих супругов.

Токсоплазмоз

Возбудитель этого заболевания – внутриклеточный мельчайший живой организм-паразит, т. е. токсоплазмоз – заболевание паразитарное. Токсоплазмоз чаще возникает у женщин, контактирующих с кошками и имеющих привычку пробовать на вкус сырой мясной фарш, поскольку токсоплазма часть своего жизненного цикла проводит в организме животных, в частности, домашних кошек. Характерны разнообразные проявления токсоплазмоза у заболевших людей – увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, поражение сердца, легких.
Токсоплазмоз крайне опасен для плода в ситуации, если мама заболела им во время текущей беременности. Передача инфекции происходит через плаценту. В этом случае, если плод инфицируется, то у него формируются очень тяжелые поражения центральной нервной системы, в частности, головного мозга, и глаз. Зачастую плод погибает еще до рождения или вскоре после него, или ребенок рождается с тяжелыми пороками развития головного мозга, может наблюдаться судорожный синдром, вскоре может формироваться слепота. Исход внутриутробной инфекции зависит от сроков инфицирования беременной.
Относительно частоты инфицирования во время беременности существуют такие закономерности: во время беременности токсоплазмозом впервые заболевают около 1-2 % женщин, но плод при этом заражается далеко не всегда. Вероятность инфицирования зависит от срока беременности, при котором произошло заражение – если мама заболела в первом триместре беременности, то вероятность заражения плода составляет около 15%, при этом высока вероятность формирования тяжелых поражений и пороков плода, чаще всего не совместимых с жизнью. В совсем ранние сроки беременности инфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития – недоразвитие мозга, глаз, расщепление верхней губы и другие. Во втором триместре риск инфицирования несколько увеличивается, составляя порядка 25-30 %, но уменьшается риск возникновения тяжелых поражений у плода – ребенок не погибает, но его органы и ткани серьезно повреждаются. К третьему триместру риск заражения еще больше увеличивается, доходя до 70-75 % (плацента в этом сроке легко пропускает токсоплазму), но еще больше уменьшается риск возникновения тяжелых пороков. В этих сроках ребенок рождается с признаками врожденного токсоплазмоза – может быть лихорадка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, желтуха, поражение глаз, головного мозга, в котором часто находят очаги отложения кальция. Могут наблюдаться судороги.
Может быть и другая ситуация – во время беременности у женщины был выявлен высокий титр антител к токсоплазме. Фраза «титр антител» означает, что в анализе крови было выявлено высокое содержание специфических частиц, косвенно свидетельствующих о том, что организм «знаком» с данным возбудителем, и в ответ на его присутствие вырабатывает защитные частицы – эти самые антитела. И, разумеется, если уровень антител (т. н. титр) растет с течением времени или изначально высокий, есть основания предполагать, что возбудитель в организме присутствует в данный момент и необходимо лечение. Надо заметить, что и антитела бывают разные – класса М свидетельствуют об остром воспалительном процессе или о недавно произошедшей встрече с возбудителем, а иммуноглобулины класса G – о том, что в организме сформировался иммунитет против этого возбудителя. Поэтому если у беременной обнаруживаются иммуноглобулины класса М (иммуноглобулины класса G при этом могут быть как отрицательными при совсем «свежем» заражении, так и положительными, если от момента заражения успело пройти некоторое время), можно предположить вероятность инфицирования плода. В такой ситуации требуется повторное обследование и ряд дополнительных для уточнения факта присутствия инфекции у плода. Вот это, пожалуй, самая неблагоприятная ситуация, при которой требуется лечение во время беременности, и исход для плода может быть очень неблагоприятным. После рождения у ребенка берут кровь на определение класса и титра антител.
Если же у беременной обнаруживаются только иммуноглобулины класса G при отсутствии М, их уровень на протяжении беременности не возрастает, мы говорим о том, что организм уже встречался с токсоплазмой, выработал против нее защитные антитела, и плоду ничего не угрожает. Дополнительное обследование не назначается, ребенок чаще не инфицируется.
Если же уровень иммуноглобулинов G быстро возрастает по ходу беременности выше определенных значений (они зависят от реактивов и условий выполнения анализа в конкретной лаборатории), тоже можно предположить наличие инфекции у мамы и плода, требуется дополнительное обследование и, вероятнее всего, лечение.
Ну, и раз уж мы затронули тему различных вариантов результатов анализа, то обсудим еще один – это когда не обнаруживаются ни антитела класса М, ни антитела класса G. Это говорит о том, что организм еще не встречался с токсоплазмой, иммунитета против нее у организма нет, а, следовательно, возможно инфицирование, в т.ч. и во время беременности. Такая ситуация требует повторных обследований на протяжении беременности и тщательного соблюдения профилактических мероприятий, чтобы избежать инфицирования.

Меры профилактики токсоплазмоза во время беременности

Так как источником инфекции зачастую являются кошки, то беременная женщина не должна брать с улицы котенка, не играть и не гладить дворовых и незнакомых кошек, не убирать кошачий туалет за своей кошкой (пусть это делает другой член семьи). Заразиться токсоплазмозом также можно, употребляя в пищу зараженное токсоплазмами мясо, отсюда следуют и меры профилактики – не употреблять недостаточно прожаренное мясо (при достаточной термической обработке токсоплазмы все-таки погибают), бифштексы с кровью, шашлыки в непроверенных точках питания, а также не пробовать сырой фарш на предмет достаточности соли и специй при приготовлении домашних блюд, тщательно мыть руки после работы с сырым мясом и после общения и ухода за домашними животными. Также необходимо хорошо мыть овощи, фрукты, зелень, даже с собственного огорода. Ну и, конечно, сдавать анализ на токсоплазмоз лучше все-таки до наступления беременности, при ее планировании, чтобы избежать серьезных проблем у плода. Если обнаруживаются антитела М, беременеть можно только через полгода, а если их нет, но есть антитела класса G, то опасности для предстоящей беременности нет.
Что касается диагностики заболевания у уже родившегося ребенка, то достаточно взять кровь для определения класса и титра антител.

Как обнаружить?

Перейдем к необходимым исследованиям во время беременности. Разумеется, если женщина при постановке на учет по беременности упоминает о том, что она страдает, например, генитальным герпесом, она попадает в группу риска и подлежит более детальному наблюдению и обследованию. В этом случае, кроме обычного исследования крови на наличие антител, накануне родов (в 36-37 недель) можно провести исследование методом ПЦР на наличие и количество ВПГ в канале шейки матки. Это обследование позволяет принять решение о необходимости проведения специального противогерпетического лечения и решить вопрос о методе родоразрешения (кесарево сечение или через естественные родовые пути). Однако это исследование проводится чаще всего на платной основе и зачастую в коммерческих центрах или специализированных лабораториях.
А вообще всем беременным проводятся исследования крови на наличие антител и их количества, что косвенно свидетельствует о наличии и об активности вирусов в организме женщины (ну и плюс обязательное исследование на ИППП во время беременности, если это не было выполнено на этапе подготовки к беременности).
При этом исследовании крови (кровь берется из вены) определяются, какие именно антитела (класса М и/или класса G) и в каком титре (т. е. количестве) содержатся в организме и к какому конкретно вирусу. Такой анализ рекомендуется проводить дважды с интервалом в 3-4 недели, поскольку по одному анализу нельзя сделать достоверные клинические выводы. Если имеются антитела класса М и/или количество антител класса G выросло в 4 и более раз по сравнению с предыдущим исследованием – есть основания заподозрить острую, первичную, инфекцию, недавнее заражение. Если определяются только антитела класса G, и их количество не нарастает с течением времени (во втором анализе), то острой инфекции или обострения хронической, скорее всего, нет, а имеется вторичная (латентная, «вялотекущая») вирусная инфекция. Это означает, что организм матери уже когда-то «познакомился» с данным вирусом, и выработал защитные антитела. В этом случае риск поражения плода не так велик, но могут возникнуть поражения плаценты и нарушения ее функции – доставки питательных веществ и кислорода к плоду и выведение продуктов обмена от плода. Поэтому в этой ситуации женщина тоже подлежит особому наблюдению со стороны акушера-гинеколога, и получает профилактическое лечение, чтобы предупредить возникновение нарушений в функционировании системы мать-плацента-плод (т. н. фетоплацентарная недостаточность).
Выбор конкретных препаратов для лечения – это уже прерогатива лечащего доктора, при этом обязательно учитываются особенности течения инфекции в каждой конкретной ситуации, срок беременности, состояние иммунитета, данные других анализов, результаты УЗИ плода и многие другие факторы.

3-13

Автор: Анна Рыженкова

15.02.2021